お申し込み・資料請求はこちら。お電話からは03-6274-6320までお問い合わせください。

転入をご希望の方

■転入までの流れ

受付時間：月～土曜 8:30～19:30

東京新橋透析クリニックへの転入をご希望の方は下記フォームよりお申し込みください。折返し担当者よりご連絡させていただきます。
※は必須項目です。

プライバシーポリシー

以下の内容で送信してもよろしいですか？

お名前※
フリガナ※
性別※	男性 女性
年齢※	歳
電話番号※
メールアドレス※
住所	郵便番号 郵便番号を入力すると都道府県以降が自動で入力されます。 都道府県 市区町村 以降の住所
ご質問等
当院では、元気で長生きするために役立つ最新情報をメールにてお送りしております。 登録する 登録しない

• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 

• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
•